MR

MR undersøkelser
– diagnostikk på et nytt nivå

Forelesning ved Forus hesteklinikk for veterinærer og kunder ved veterinær Birgitte Myhre, Bjerke dyrehospital

For bare noen få år siden ville en hest som ble bedøvet ut på lav palmar digital nerveblokk ofte få diagnosen «hovsenebenssyndromet» til tross for få eller ingen røntgenforandringer. Etter at det ble mulig å utføre MR på hest vet vi nå at det ligger et flertall diagnoser «gjemt» i dette syndromet – og mange av disse krever ulik behandling og har forskjellige prognoser.

Før en MR-undersøkelse er det viktig at hesten gjennomgår en nøye klinisk halthetsundersøkelse hvor årsaken til haltheten lokaliseres så spesifikt som mulig. Anestesier i ledd / bursaer er å foretrekke da disse er de mest spesifikke, men ledningsanestesier kan også benyttes så lenge man bedøver ut små områder om gangen. En kodenerveanestesi kan bedøve bort alt fra koden og ned og er ikke et godt utgangspunkt for MR-undersøkelse.

MR-undersøkelsen kan avdekke flere problemer i ulike områder og noen ganger må man legge flere anestesier etter MR-undersøkelsen for å avgjøre hvilke funn som er mest relevant.

MR bilder genereres ut i fra at man leser signaler fra hydrogenatomer i fett og vann. Det vil si at vev som ikke inneholder fett eller vann vil ikke visualiseres på MR. Eksempel på dette er hovveggen og sålen.
Røntgen er derfor betydelig bedre enn MR for å se på for eksempel hovbalanse.

Et sett med standard røntgenprojeksjoner fra området som skal undersøkes i MR er alltid ønskelig!

MR-undersøkelsen kan kun utføres på et mindre område (om gangen). For stående MR er dette området en sfære på 12 cm i diameter hvor vikke får gode nok signaler i ytterkantene til HR/3D bilder. Det vil si at vi bruker 2 sfærer for å undersøke eksempelvis en kode optimalt inklusiv fester av sesamoide ligamenter og gaffelbånd. Dette betyr også at vi på veldig store hester ikke får med tuppen på tåen om vi skanner først og fremst etter problemet i hovsenebeinsområdet.  Vi benytter også ulike pulssekvenser der vi mistenker akutt skjelettpatologi fremfor mer kronisk, lavgradige problemer i bløtvev, ledd og hovseneben. Derfor er det viktig å informere om anamnesen i rekvisisjonen.

Når vi skanner hoven kan vi bruke både 3D og HR pulssekvenser – gjerne i kombinasjon! Dette fører til at vi får meget gode høyoppløselige bilder fra både skjelett og alle bløtvevsstrukturer i hoven.

De seks vanligste diagnosene i «distal foot pain» syndromet er:

• Degenerasjon i hovsenebenet
• Skader/betennelse i den dype bøyesenen
• Desmitt i hovleddets kollateralligament
• Hovleddsartritt
• Beinødem i en eller flere falanger
• Desmitt i hovsenebenets kollateralligament

Dess lengre proksimalt vi skanner dess større problemer får vi med bevegelse og «flow artefacts» fra store blodkar. «Flow artefacts» løser vi ved å kjøre de aktuelle sekvensene 2 ganger med pulsretning vinkelrett på hverandre.

Bevegelse gjør at vi ikke kan kjøre 3D-sekvenser proksimalt, noe som betyr at vi får noe dårligere oppløsning ved proksimale skanninger. Det er derfor viktig å kjøre «sammenligningsskanninger» av kontralaterale ben ved f.eks. mistanke om Degenerative Suspensory Ligament Desmitis (PSLD) hvor vi ikke har tydelige funn. Det vil uansett være en risiko for at små forandringer i bløtvev proksimalt for hoven ikke detekteres ved en MR-undersøkelse.

Tidlige MR undersøkelser

MR-undersøkelse er som regel ikke det første man gjør når en hest blir halt, men det burde heller ikke være det siste. I et tidligere stadium vil en korrekt diagnose kunne optimalisere behandlingen og forbedre prognosen. Man kan fastsette prognosen og gi en bedre uttalelse om forventet behandlingstid. Dette sparer kunden for gjentatte behandlinger, hvileperioder og igangsetting hvor hesten kanskje gjentatte ganger får tilbakefall. Disse situasjonene er svært kostbare og frustrerende for eieren.

Det finnes i dag behandlingsalternativer som gjør at man kan få hester selv med relativt alvorlig patologi tilbake i konkurranseform og man kan selv i «håpløse» tilfeller lykkes med å få en haltfri hobbyhest når eieren er fornøyd med det og motivert til å forsøke. I noen tilfeller er prognosen så dårlig at det eneste poenget med å ta MR er om kunden absolutt vil vite hva det er.

Utfører man MR-undersøkelse på et tidlig stadium vil man av og til skanne hester uten påtagelig patologi. I mine øyne er det hele poenget – å skille ut de pasientene som vil kreve mer og ettersom det vanskelig lar seg gjøre klinisk vil man av og til skanne en «normal» hest.

Proksimale skanninger

Mange spør om hesten er for stor til å skanne distale tarsus/carpus. For stor har foreløpig ikke vært et problem – senter av magneten går opp til 55cm. Derimot kan hesten være for liten! Det er 35cm fra senter av magneten og opp og magneten er 16cm bred. Det er derfor veldig vanskelig å få skannet proksimalt på ponnier, særlig om de er smale i bringen.

Husk at vi bare kan gi hestene en lett sedasjon for MR-undersøkelsen slik at de ikke svaier de for mye.  Av denne grunn får en sannsynligvis ikke skannet bakbein på en hest som man ikke får lov å røre bakbeina på. Da må man evt. foreta en liggende MR-undersøkelse der hesten ligger i narkose. I Norge har vi kun stående MR.

I begynnelsen var stående MR-undersøkelser nesten forbeholdt hoven. Utvikling av softwaren har ført til nå er fullt mulig å få gode MR-undersøkelser av mer proksimale områder.

MR-undersøkelse av koden er indikert når haltheten er lokalisert til kodeområdet. Husk at en ordinær kodenerveanestesi kan bedøve bort store deler av koden og ikke kun under koden.  Når andre modaliteter som ultralyd og røntgen ikke avdekker patologi eller avdekker patologi som man ønsker å undersøke videre, er MR en god undersøkelse.
MR har vist seg svært egnet til løpshester som ikke svarer på leddbehandling da disse ofte har subkondrale skader som ikke vises på røntgen.

Hos ridehester som bedøves ut i kodeleddsområdet og som svarer dårlig på behandling, ser vi ofte skader i gaffelbåndsfestene eller sesamoide ligamenter.

Halthet som bedøves bort i kodeseneskjeden er derimot ikke gode kandidater for MR. Området som da må dekkes er meget stort så MR-undersøkelse vil bli både tids- og kostnadskrevende. Videre er sensitiviteten for overflateskader på senene lav proksimalt noe som gjør tenoskopi mer egnet om ultralydsundersøkelsen ikke gir tilstrekkelig informasjon.

Gaffelbåndsutspringet og distale carpus / tarsus er fullt mulig å undersøke med stående MR på de aller fleste hester. MR har en høy sensitivitet for skjelettforandringer i området og vil kunne oppdage patologi som fissurer, cyster og benødemer som ikke er synlige på røntgen. Stående MR undersøkelse kan også vise vevssammensetningen i gaffelbåndet og størrelsen på dette med god korrelasjon til histologi.

Den optimale henvisningen
En MR-rapport beskriver ikke bare funn, men skal også inneholde:
a. informasjon om trolig klinisk relevans
b. prognose.
Selve undersøkelsen vil variere noe ut ifra hva som mistenkes (akutt/alvorlig/mild/kronisk). En god henvisning vil derfor optimalisere resultatet av MR-undersøkelsen.

Henvisningen bør inneholde:

1. Hestens navn, alder, rase og bruksområde, inkludert nivå
2. Eiers navn og kontaktinformasjon
3. Hvilket område som skal undersøkes på hvilke(t) ben.
4. Kort sammenfatning av anamnesen, innsetting, durasjon og grad av halthet er viktigst!
5. Kort beskrivelse av konformasjon
6. Sammenfatning av undersøkelser og resultat av relevante anestesier.
7. Funn på røntgen/ultralyd. Legg gjerne ved bilder!
8. Gjennomførte relevante behandlinger